Fysioterapiamaailmani

30-vuotisen fysioterapiaurani ajan olen ollut kiinnostunut kaikesta mikä liittyy liikkeeseen ja liikkumiseen aina kivuliaan liikkeen kuntouttamisesta nopeusvoimalajien harjoittamisen ymmärtämiseen. Tämän kirjoituksen tavoitteena on avata omia ajatuksiani fysioterapiasta lähinnä kivuliaan liikkeen ja liikkumisen näkökulmasta katsottuna.

Fysioterapeutin vastaanotolle tullaan useimmiten kivun vuoksi. Ensimmäinen käynti alkaa asiakkaan haastattelulla. Mikäli mahdollista asiakasta havainnoidaan jo ensi hetkestä lähtien, kun hän saapuu vastaanotolle. Haastattelu on tärkeä ellei jopa tärkein osa kuntoutusta. Asiakkaalta kysellään monenmoista: minkä takia hän on tullut vastaanotolle, mitä toiveita, odotuksia ja ajatuksia hänellä on fysioterapian suhteen, aiemmat fysioterapiajaksot ja jaksojen vaikutus, milloin ja miten oireet ovat alkaneet, missä kaikkialla oireita on, mikä on ollut ensimmäinen tuki- ja liikuntaelinoire. Lisäksi kartoitetaan onko ollut leikkauksia, luunmurtumia, tapaturmia, minkälainen on yleinen terveys, lääkitykset, kuvantamiset jne. Lista on pitkä, mutta perusteellisella haastattelulla saadaan hyvä kuva siitä mitä fysioterapeuttisia tutkimuksia ja testejä asiakkaan kanssa kannattaa tehdä. Luodaan hypoteesi, joka kliinisen tutkimisen perusteella joko vahvistetaan, muutetaan tai hylätään.

Haastattelun ja kliinisen tutkimisen perusteella päätellään asiakkaan kipumekanismit, aktiviteettirajoituksiin liittyvät toiminnanhäiriöt sekä mahdolliset psykososiaaliset kuormitustekijät.

Olen kouluttanut fysioterapeutteja ja muita kuntoutusalan ammattilaisia reilut kymmenen vuotta Kinetic Control- koulutuksissa ympäri Suomen. Käytän edelleen Kinetic Control mallia suunnitellessani asiakkaan harjoitteita, joko hyvin tiukasti systeemissä pitäytyen tai systeemiä soveltaen. Kinetic Control ajatusmaailmassa kivuliaan liikkeen ja liikkumisen syynä biomekaanisesti ajateltuna on liikemallivaihtoehtojen vähyys, loss of movement choice. Aiemmin terminä oli hallitsematon, kontrolloimaton liike. Mielestäni loss of movement choice terminä on parempi kuin kontrolloimaton liike. On varsin vaikea määrittää mikä on ensinnäkin kontrolloimaton, hallitsematon liike. Kaikki liike on normaalia ja terveellistä, mutta jos liikkeiden ja liikkumisen monimuotoisuus kapenee saattaa seurata ongelmia, kipuja, jumeja ja kiristyksiä. Kinetic Control systeemi on luotu arkielämässä kevyellä kuomituksella tapahtuvan kivuliaan liikkeen ja liikkumisen kuntouttamiseen. Tässäkin tapauksessa haastattelu on tärkeä osa kuntouttamista ja kuntoutumista. Kinetic Control-systeemissä on neljä testi- ja harjoittamiskategoriaa: dynaamiset liikehallintatestit ja – harjoitteet, kohdistetut testit ja harjoitteet syville translaatiota kontrolloiville lihaksille sekä isommille pinnallisille stabiloiville ja mobilisoiville lihaksille. Kliinisen tutkimisen perusteella pyritään löytämään alueet, jotka liittyvät asiakkaan kuvaamaan oireeseen, aktiviteettirajoitteisiin ja toiminnan haittaan. Viime vuosina varsinkin lihasspesifit harjoitteet on tarkennettu paremmin kuin Kinetic Control- koulutuksia aloittaessani. Mietitään tarkemmin ja laajemmin eri lihasten välisiä synergioita ja agonisti-antagonistisysteemiä asiakkaan liikehallintaongelman mukaisesti. Esimerkiksi jos hamstringit kiristävät, saattaa ongelman ratkaisu löytyä iliacusta tai gluteus maksimusta harjoittamalla. Iliacus on hamstringin antagonisti ja gluteus maksimus synergisti. Kumpaa lihasta lähdetään harjoittamaan riippuu liikehallinta-alueen paikasta ja suunnasta. Mikäli kyseessä on lannerangan fleksiosuunnan liikehallinnan ongelma, niin harjoitetaan iliacusta. Jos taas kyse on lannerangan ekstensiosuunnan liikehallinnan ongelmasta, niin gluteus maksimusta.

Kun asiakkaan oireet ilmenevät kovemmassa ja pitkäkestoisemmassa kuormituksessa eivätkä haittaa lainkaan arkielämän kevyitä toimintoja kuten kävelyä, istumista, seisomista, seisomasta ylösnousua, portaissa kävelyä, imurointia jne. vaan ilmenevät kovemmissa ja väsyttävissä toiminnoissa, niin tällöin harjoitteet kohdistetaan voimaharjoittelun eri alalajien puolelle asiakkaan tarpeitten mukaan. Samoin tendinopatiassa voimaharjoittelu on yksi osa kuntoutusta. Ei siis anneta kaikille automaattisesti Kinetic Control- systeemiin kuuluvia harjoitteita. On myös mahdollista, että harjoitteisiin kuuluu sekä voimaharjoitteita että kevyempiä liikehallinnan harjoitteita.

Liikehallintaharjoittelun ja voimaharjoittelun lisäksi käytän tarvittaessa erilaisia manuaalisia käsittelyitä kuten Steccon faskiamanipulaatiota ja nivelten mobilisointia.

Mikäli biomekaaninen malli ei tuota toivottua tulosta, eikä asiakkaalla ole kuormittavia psykososiaalisia tekijöitä tai jo haastattelun perusteella epäilen oireiden, aktiviteettirajoitusten ja toiminnanhaitan taustalla olevan muitakin tekijöitä kuin pelkkä liikehallinnan häiriö, siirtyy ajatukseni pykälän verran sivummalle ”perinteisestä” fysioterapian kuntoutusmallista. Viimeiset reilut puolitoista vuotta olen opiskellut Z-Health systeemiä. Minua kiehtoo Z-Health systeemissä se, että he katsovat liikkumista neurologisten lasien läpi. Miten hermosto ohjaa liikettä ja liikkumista sekä miten esimerkiksi kipu vaikuttaa liikkumiseen. Hyvin pitkälti myös Kinetic Control systeemi perustuu liikkumisen hermostolliseen ohjaukseen, ainakin omasta näkökulmastani tarkasteltuna. Z-Health systeemi on tuonut oman lisämausteensa tähän. Oma opin polkuni tässä systeemissä on vasta alkamassa ja odotan mielenkiinnolla mitä kaikkea tuleekaan vastaan. Tavoitteenani on koko ajan kehittyä ja palvella asiakkaitani parhaan kykyni mukaan.

Hermosto on erittäin tärkeässä roolissa, kun mietimme liikkumista. Ihminen on ennen kaikkea liikuntakoneisto. Karkeasti voidaan ajatella liikkumisen neuraalista hierarkiaa, jossa on kolme komponettia: visuaalinen, vestibulaarinen ja proprioseptinen. Nämä kolme toimivat satelliitteina arvioimassa, säätelemässä ja muovaamassa liikkumista. Jos jokin näistä satelliiteista keskustelee eri kielellä kuin muut, niin seurauksena saattaa olla kipua, kiristystä, liikerajoituksia, voimantuoton häiriintymistä, huimausta, pahoinvointia, päänsärkyä jne. Z-Health systeemissä asiakkaan kuntouttamisessa mietitään kahdeksaa eri osa-aluetta aina perifeerisistä reseptoreista aivorungon ja pikkuaivojen kautta korteksille saakka.

Aivan samoin kuin fysioterapiassa muutenkin, Z-Health systeemissä haastattelu on avainasemassa. Haastattelun lisäksi tutkimiseen kuuluu kävelyn havainnointia, erilaisia koordinaatiotestejä, visuaalisia ja vestibulaarisia testejä, perifeeristen aistireseptoreiden, proprioseptiikan ja neurodynamiikan (neuromekaniikan) testejä ja selkäydintason testejä. Myös hengitystekniikan ja -tavan tutkiminen on olennainen osa kliinistä tutkimusta. Esimerkiksi perifeeristen reseptoreiden (kevyt ihotunto, värinätunto, terävä- ja tylppätunto, lämpö- ja kylmätunto sekä painekosketustunto) toiminnan testaan kaikilta varsinkin, jos on ollut tapaturmia, leikkauksia, arpia tai on säteilyoiretta raajoihin. Sensoriikka ennen motoriikkaa. Jos keskushermoston viestin käsittely ja prosessointi häiriintyvät virheellisesti tai epämääräisesti toimivan sensoriikan vuoksi ei keskushermosto pysty antamaan kunnollista käskyä liikettä tuottamaan.

Seuraavaksi muutamia esimerkkejä haastattelun perusteella tehtävistä johtopäätöksistä:

Jos asiakas kuvaa, että hänen oireensa ovat pahimmat aamuisin, mutta päivän mittaan oireet helpottavat, saattaa kuntoutumisen ohjeena olla liike ja liikkuminen mikäli kaikki muut sairaudet esimerkiksi reuma ovat poissuljettuja. Aamuisin ilmenevät oireet saattavat liittyä myös huonoon aineenvaihduntaan, jolloin lääkkeenä on liike. Tai uneen liittyviä häiriöitä esimerkiksi uniapnea. Hermosto tarvitsee toimintakykyisenä pysyäkseen aktivaatiota ja ravintoa. Jos jompikumpi näistä ei ole riittävää saattaa syntyä erilaisia ongelmia. Päinvastaisessa tapauksessa, kun asiakas kertoo, että oireet lisääntyvät päivän kuluessa, esimerkiksi alaselkä väsyy ja kolottaa, ilman sen kummempia rankkoja fyysisiä kuormituksia , saattaa kyseessä olla visuaalisen tai vestibulaarisen alueen toiminnan häiriö. Visuaalinen aisti on suurin sensorinen aistijärjestelmä. Mikäli silmien näön tarkkuus, koordinaatio ja visuospatiaalinen havaintokyky häiriintyvät, häiriintyy myös liike ja liikkuminen. Hermosto tulkitsee visuaalisen aistimuksen uhkana terveydelle, josta taas saattaa seurata liikerajoituksia ja reflektorisen voimantuoton ongelmia. Aivan samalla tavoin on vestibulaarisysteemin kanssa. Visuaalista aistia on joskus myös hyvä rauhoittaa esimerkiksi peräänajokolarin jälkeisissä kivuissa mm. erilaisilla värilaseilla, neulansilmälaseilla .

Vestibulaarisysteemi on monessa mukana: koordinoi silmien liikkeitä, tukee reflektorisesti niskan, selän ja raajojen alueita, on mukana tasapainon hallinnassa ja lisää sekä koordinoi pääasiassa ojennussuuntaista lihastonusta. Vestibulaarielin on yhteydessä moniin eri aivojen alueisiin muun muassa pikkuaivoihin, aivorungon eri tumakkeisiin, visuaaliseen ja proprioseptiseen systeemiin, primaariseen motoriseen korteksiin, insulaan ja hypothalamukseen. Vestibulaarielin on mukana myös verenpaineen säätelyssä esimerkiksi makuulta seisomaan noustessa. Tasapainon harjoittaminen saattaa jopa parantaa kognitiivisia toimintoja, muistia ja oppimista vestibulaarisen ja pikkuaivojen yhteistoiminnan tuloksena.

Joskus asiakas saattaa kertoa, että kaikki hänen oireensa ovat vasemmalla puolella. Tämä oirekuva yhdistettynä kävelyssä näkyviin havaintoihin saattaa suunnata harjoitteiden suuntaamisen kehon oikealle puolelle. Miksi? Kun liikutamme kehon oikeata puolta siirtyy viesti pikkuaivojen oikealta puolelta vasemmalle puolelle korteksille ja sieltä takaisin kehon oikealle puolelle. Mutta suurin osa oikean puolen viestistä kulkee oikealta pikkuaivoista vasemmalle puolelle korteksia ja sieltä vasemman aivorungon kautta vasemmalle puolelle kehoa lievittäen kipua kehon vasemmalla puolella.

Yksi mielenkiintoisimmista opiskelun aiheista Z-Health opinnoissa on ollut aivorungon alue: keskiaivot, pons ja medulla sekä näiden alueiden osuus liikkeen, liikkumisen ja kivun säätelyssä. Aivorungosta lähtevät kaksitoista aivohermoa, joihin kuuluvat jo edellämainitut visuaaliseen ja vestibulaariseen järjestelmään kuuluvat aivohermot (CIII, CIV, CVI ja CVIII). Aivorungossa on alue nimeltään pontomedullaarinen reticulaarinen formatio (PMRF). Tähän alueeseen kuuluvat aivohermot CIII-CXII. Keskiaivot ja PMRF osallistuvat muun muassa sympaattisen tonuksen ja ryhdin säätelyyn, kivun modulointiin ja yhdessä pikkuaivojen kanssa fleksio-ekstensio lihastonuksen säätelyyn. Aivorungossa on viiden selkäydintasoalueen lisäksi myös kävelyyn ja hengitykseen liittyvä ”central pattern generation” alue. Kävely on reflektorista automaattipilotilla kulkemista. Jos nämä CPG-alueet toimivat moitteetta, on myös kävely tältä osin optimaalisesti koordinoitua. Kun kävelyssä nähdään ongelmia, esimerkiksi pään tai vartalon heilumista puolelta toiselle, saattaa kyseessä olla niskan, selän, leukanivelen, visuaalisen aistin ja vestibulaarielimen yhteistoimintaan liittyvän säätelyn toiminnan häiriö.

Z-Health systeemi ei ole aukoton, kuten ei mikään muukaan ajattelumalli. Mistä pidän erityisesti on se, että jos jostain ei ole näyttöä tai näyttö on heikkoa, se myös kerrotaan suoraan. On myös pidettävä varansa ettei mene liian syvälle neurologian syövereihin jolloin vaarana on olla näkemättä metsää puilta. Aina ei välttämättä löydy rationaalista selitystä jokaiselle ilmiölle. On tilanteita, jolloin parasta ja hyödyllisintä on asiakkaan rohkaisu, motivoiminen, pelkojen hälventäminen ja uskon luominen parempaan huomiseen. Ihminen on monimutkainen ekosysteemi.

”Your body can stand almost anything. It`s your mind you have to convince”

Kari Niemi ft OMT, työfysioterapeutti, Kinetic Control kouluttaja ja practitioner, Z-Health practitioner